تصويب نامه در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1398

مصوب 1397/12/27 هيات وزيران




پرده زمانی: مرحله تصویب:

تصويبنامه هيات وزيران در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1398
مصوب 1397,12,27با اصلاحات و الحاقات بعدي

هيئت ‌وزيران در جلسه 27 /12 /1397 به پيشنهاد مشترك وزارتخانه‌ هاي تعاون، كار و رفاه اجتماعي، بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سازمان برنامه‌ و بودجه كشور و تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احكام دائمي برنامه‌ هاي توسعه كشور - مصوب ۱۳۹۵ - تصويب كرد:

۱ - تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال ۱۳۹8 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

الف - ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه‌ دار در بخش سرپايي دولتي:


رديف

شرح خدمت

تعرفه /ريال

1

پزشكان، دندان پزشكان عمومي و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار

000 /127

2

پزشكان، دندان پزشكان متخصص و پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD - PhD)

000 /159

3

پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و متخصص روان پزشكي

000 /192

4

پزشكان فوق تخصص روان پزشكي و دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان پزشكي

000 /229

5

كارشناس ارشد پروانه دار

000 /109

6

كارشناس پروانه دار

000 /89

تبصره - خودپرداخت بيماران براي رديف هاي (2)، (3) و (4) معادل ارقام مندرج در جدول ذيل بند (ب) و براي ساير رديف ها در صورت پوشش بيمه اي معادل سي درصد (30%) مي باشد.

ب - سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه‌ گر براي ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي اعضاي هيئت‌ علمي، پزشكان درماني (به استثناي پزشكان عمومي) تمام ‌وقت جغرافيايي به‌ صورت دو برابر و به شرح جدول زير است:


رديف

ارزيابي و معاينه (ويزيت)

سهم

مبلغ (ريال)

1

پزشكان متخصص و پزشك عمومي داراي مدرك دكتري تخصصي در علوم پايه (MD – PHD)

سهم سازمان

000 /223

سهم بيمه شده

000 /48

جمع كل

000 /271

2

پزشكان فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) و متخصص روان پزشكي

سهم سازمان

000 /269

سهم بيمه شده

000 /58

جمع كل

000 /327

3

پزشكان فوق تخصص و دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) روان پزشكي

سهم سازمان

000 /321

سهم بيمه شده

000 /69

جمع كل

000 /390

ج - ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:
۱ - ضريب ريالي ارزش نسبي خدمات دندان پزشكي شش هزار و دويست (200 /6) ريال محاسبه مي شود.
۲ - ضريب ريالي كاي حرفه ‌اي كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت نود و پنج هزار و دويست (۲۰۰ /۹۵) ريال محاسبه مي ‌شود.
۳ - ضريب ريالي كاي فني خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت يكصد و دوازده هزار و ششصد (۶۰۰ /112) ريال محاسبه مي شود.

تبصره - سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر در ضريب ريالي جزء حرفه‌ اي كليه خدمات تحت پوشش بيمه‌ هاي پايه براي پزشكان تمام ‌وقت جغرافيايي دو برابر (با رعايت آيين نامه تمام وقتي پزشكان مصوب شوراي عالي بيمه سلامت كشور و كتاب ارزش نسبي) محاسبه مي ‌گردد. اعضاي هيئت ‌علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي در علوم پايه (PhD) تمام‌ وقت جغرافيايي به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌ هاي علوم پزشكي اطلاق مي ‌شود كه به‌ صورت تمام‌ وقت در مراكز آموزشي و درماني تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعاليت در زمينه خدمات درماني به‌ صورت انتفاعي خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

د - هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان‌ هاي بخش دولتي در سال 1398 به شرح جدول زير است:
(ارقام به ريال)


رديف

نوع تخت

درجه اعتباربخشي بيمارستان

يك

دو

سه

چهار

1

اتاق يك تختي

000 /651 /3

000 /921 /2

000 /191 /2

000 /460 /1

2

اتاق دو تختي

000 /740 /2

000 /192 /2

000 /644 /1

000 /096 /1

3

اتاق سه تختي و بيشتر

000 /826 /1

000 /461 /1

000 /096 /1

000 /730

4

هزينه همراه

000 /411

000 /329

000 /247

000 /164

5

بخش نوزادان سالم

000 /914

000 /731

000 /548

000 /366

6

بخش نوزادان بيمار سطح دوم

000 /279 /1

000 /023 /1

000 /767

000 /512

7

بخش بيماران رواني

000 /826 /1

000 /461 /1

000 /096 /1

000 /730

8

بخش بيماران سوختگي

000 /445 /6

000 /156 /5

000 /867 /3

000 /578 /2

9

بخش مراقبت هاي ويژه قلبي

000 /236 /4

000 /389 /3

000 /542 /2

000 /694 /1

10

بخش پشتيبان مراقبت هاي ويژه قلبي

000 /322 /3

000 /658 /2

000 /993 /1

000 /329 /1

11

بخش هاي مراقبت هاي ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه

000 /473 /8

000 /778 /6

000 /084 /5

000 /389 /3

12

بخش هاي مراقبت هاي ويژه سوختگي

000 /316 /9

000 /453 /7

000 /590 /5

000 /726 /3

تبصره ۱ - پرداخت سازمان‌ هاي بيمه ‌گر بر مبناي تعرفه اقامت سه تختي و بيشتر در بخش دولتي خواهد بود.

تبصره ۲ - تعرفه اعمال و خدمات تشخيصي و درماني شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل ‌هاي خدمتي و جزييات تعرفه‌ هاي اين تصويب‌ نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

تبصره ۳ - داروها و ملزومات پزشكي و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه در بخش دولتي توسط مراكز ارايه‌ كننده خدمت تأمين مي ‌شود و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجيره ارجاع به بيرون از مراكز را ندارند.

تبصره 4 – تعرفه خدمات بستري و بستري موقت در كليه مراكزي كه تنها مركز ارايه دهنده خدمات بستري در شهرستان مي باشند، معادل تعرفه دولتي خواهد بود.

هـ - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال ۱۳۹8:
۱ - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال ۱۳۹8 جهت پزشكان دو نوبت كاري (دو شيفت) معادل پنجاه و سه هزار و پانصد (۵۰۰ /53) ريال به ‌ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري تعيين مي ‌‌گردد.
۲ - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال ۱۳۹8 جهت پزشكان تك نوبت كاري (تك شيفت) معادل چهل و پنج هزار و پانصد (5۰۰ /۴5) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري تعيين مي‌‌ گردد.

تبصره - ميزان افزايش سرانه سال 1398 براي پزشكان تك شيفت كه در يك مكان، همپوشاني در شيفت مخالف خود را دارند برابر افزايش سرانه پزشكان دو شيفت مي‌‌ باشد و مابه ‌التفاوت سرانه سال 1398 اين گروه از پزشكان تك شيفت توسط سازمان بيمه ‌‌گر پرداخت مي‌‌ شود.

و - تعرفه خدمات اعتياد و سوء مصرف مواد در بخش دولتي:

1 - تعرفه‌ هاي خدمات سرپايي درمان اعتياد به مواد مخدر و روان‌ گردان در بخش‌ دولتي به شرح جدول زير تعيين مي شود:


كد ملي

نوع خدمت

دوره درمان

مبلغ /ريال

950000

درمان نگهدارنده با متادون (MMT)، (با احتساب هزينه دارو)

يك ماهه

000 /012 /1

950005

درمان نگهدارنده با تنتوراپيوم (OPT) با روان درماني (با احتساب هزينه دارو)

يك ماهه

000 /940 /1

950010

درمان نگهدارنده با تنتوراپيوم (OPT) بدون روان درماني (با احتساب هزينه دارو)

يك ماهه

000 /992

950015

درمان نگه دارنده با بورپرونورفين (BMT) (با احتساب هزينه دارو)

يك ماهه

000 /215 /1

950020

سم زدائي با بوپرونورفين (با احتساب هزينه دارو)

21 - 8 روزه

000 /581 /1

950025

سم زدائي با كلونيدين (بدون احتساب هزينه دارو)

10 - 7 روزه

000 /928

950030

درمان نگهدارنده با نالتروكسون (بدون احتساب هزينه دارو)

يك ماهه

000 /539

950035

مداخلات روان شناختي فردي (بر مبناي الگوي ماتريكس) به ازاي هر جلسه حداقل (45) دقيقه

يك جلسه

000 /179

950040

مداخلات روان شناختي گروهي (بر مبناي الگوي ماتريكس) به ازاي هر جلسه تا يك ساعت (به ازاي هر نفر)

يك جلسه

000 /64

تبصره 1 - سهم پرداختي سازمان هاي بيمه ‌گر پايه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي ‌باشد.

تبصره 2 – بر اساس آيين ‌نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي ‌بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1389 - مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه در خصوص معتادان بي ‌بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد تعرفه مصوب بخش دولتي مي ‌باشد.

2 - تعرفه مراكز اجتماع درمان‌ مدار (TC) در بخش‌ دولتي در سال 1398 به شرح جدول زير تعيين مي‌ شود:


كد ملي

*عنوان

مبلغ

ماهانه /ريال

روزانه /ريال

950050

هزينه فعاليت و ارايه خدمات درمان مراكز اجتماع درمان مدار (TC) (با ظرفيت (30) نفر مقيم)

000 /920 /8

000 /297

تبصره - خدمات ارايه شده در مراكز اجتماع درمان ‌مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان‌ مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

3 – تعرفه ‌هاي مصوب درمان اعتياد بخش دولتي در سال 1398 ملاك پرداخت هزينه ‌هاي درمان اعتياد بر اساس رديف بودجه مربوط خواهد بود.

4 - دستورالعمل اجرايي نحوه ارايه خدمات درماني به معتادان مواد مخدر و روانگردان به صورت سالانه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور بازنگري و ابلاغ مي ‌شود.

2 - خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در سال 1398 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

الف - سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5%) و براي ساير بيمه‌ شدگان معادل ده درصد (10%) و براي خدمات سرپايي و بستري موقت معادل سي درصد (30%) تعيين مي ‌شود.

تبصره - مابه ‌التفاوت خودپرداخت (فرانشيز) پرداختي بيماران تا ده درصد (10%) براي خدمات بستري در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأمين مي شود.

ب - سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه در بخش سرپايي و بستري موقت معادل هفتاد درصد (70%) و در بخش بستري معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتي خواهد بود.

[3] 4 - نرخ حق بيمه درمان در سال 1398 مطابق ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زير است:

الف - صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري:

1 - حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمري ‌بگير و وظيفه‌ بگير (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول يارانه) در سال 1398 معادل هفت درصد (7 %) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زير تعيين مي ‌شود:
1 – 1 - بيمه شده شاغل دو درصد (2 %) حقوق مبناي كسور، بازنشستگان، موظفين و مستمري‌ بگيران يك و هفت دهم درصد (7 /1 %) حقوق.
1 - 2 - دستگاه اجرايي دو درصد (2 %) حقوق.
1 – 3 - مابقي به‌ عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بيمه پايه سلامت كاركنان دولت (1902015) ذيل سازمان بيمه سلامت ايران و برنامه پوشش بيمه پايه سلامت مشمولان نيروهاي مسلح (1902014) ذيل سازمان تأمين اجتماعي نيروهاي مسلح).

2 - حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلين و بازنشستگان و موظفين و مستمري ‌بگيران دستگاه‌ هاي اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي ‌كنند به ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد (2 %) حقوق مبناي كسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين يك و هفت دهم درصد (7 /1 %) و بقيه تا هفت درصد (7 %) مبناي كسور توسط دستگاه اجرايي مي ‌باشد.

تبصره - در صورتي ‌كه دريافتي حقوق و مزاياي مشمولين صندوق كاركنان لشكري و كشوري كمتر از حداقل حقوق و مزاياي قانون كار باشد، حق بيمه آنها بر اساس حقوق و مزاياي دريافتي تعيين مي شود.

3 – در صورتي ‌كه زوجين هر دو مشترك صندوق بيمه كاركنان كشوري يا لشكري و يا مشتركاً داراي دفترچه بيمه درماني از صندوق ‌هاي مربوط باشند، پوشش بيمه و پرداخت حق بيمه به ترتيب زير خواهد بود:
3 – 1 - در صورت تقاضاي زوجه براي دريافت دفترچه از طريق همسر خود حق بيمه درمان موضوع اين تصويب‌ نامه صرفاً از حقوق همسر كسر مي‌ شود.
3 – 2 – در صورتي ‌كه زوجه مستقلاً متقاضي دريافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بيمه مي ‌باشد.

4 - كليه مشمولين صندوق بيمه كاركنان دولت در صورت حدوث شرايط مندرج در ماده (6) قانون احكام دائمي برنامه‌ هاي توسعه كشور مي ‌توانند با پرداخت هفت درصد (7 %) دو برابر حداقل حقوق قانون كار، خود را در صندوق مذكور بيمه درمان نمايند.

ب - حق بيمه خانوارهاي روستاييان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي و مشمولين بيمه همگاني معادل هفت درصد (7 %) حداقل حقوق مشمولين قانون كار تعيين كه صد درصد (100 %) حق بيمه اين‌ گروه‌ هاي اجتماعي بر مبناي بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتي تأمين مي‎ شود.

تبصره 1 – مابه ‌التفاوت سهم بيمه ‌شدگان خانوارهاي روستاييان و عشاير، اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي، ساير اقشار و بيمه همگاني تا هفت درصد (7 %) حقوق و دستمزد كه از طريق آزمون وسع تعيين شده توسط دولت در بودجه سنواتي سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي ‌شود.

تبصره 2 - در مواردي كه بيمه شده اصلي مددجو يا توان‌ خواه تحت پوشش سازمان بهزيستي كشور بوده و خانواده آنها (والدين، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذكور نمي ‌باشد، پوشش بيمه ‌اي آنها (والدين، خواهر و برادر) در قالب تبعي (3) در صندوق ساير اقشار و يا در قالب بيمه ايرانيان و يا بيمه سلامت همگاني امكان‌ پذير مي ‌باشد.

ج - حق بيمه افراد تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي اخذ مي ‌شود.

د - نرخ حق بيمه خدمات درماني در سال 1398 براي ساير اقشار از جمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بسيجيان، دانشجويان و بيمه‌ شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌ هاي درآمدي معادل هفت درصد (7 %) درآمد، حداكثر معادل سقف درآمد كاركنان دولت تعيين مي ‌شود. در صورت عدم امكان تعيين درآمد افراد مذكور حق بيمه هر خانوار، معادل هفت درصد (7 %) حداقل دستمزد قانون كار تعيين مي شود.

تبصره 1 - ميزان بخشودگي سهم مشاركت بيمه ‌شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آيين‌ نامه آزمون وسع كه توسط وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي، سازمان برنامه‌ و بودجه كشور و سازمان بيمه سلامت ايران تهيه و به تصويب هيئت ‌وزيران مي ‌رسد، تعيين خواهد شد.

تبصره 2 - خدمات سلامت براي ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از (20000) نفر كه طي سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعيت رسيده ‌اند و روستاهايي كه به شهرهاي با جمعيت بيش از (20000) نفر ملحق شده ‌اند (بر اساس تقسيمات وزارت كشور) همچنان در صندوق روستاييان و با رعايت نظام ارجاع استمرار خواهد يافت.

تبصره 3 – صد درصد نرخ حق بيمه خدمات درماني در سال 1398 براي كليه بيماران خاص تحت پوشش صندوق‌ هاي بيمه ‌اي ايرانيان و همگاني سلامت سازمان بيمه سلامت ايران توسط دولت تأمين مي ‌شود.

1 - حق بيمه افراد تبعي درجه (2)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي شود.

2 - حق بيمه افراد تبعي درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوق ‌ها) معادل دو نهم (9 /2) مازاد بر حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي شود.

3 - شمول افراد تبعي درجه (۱) براي فرزندان، حسب مورد تابع قوانين و مقررات مربوط خواهد بود.

4 - ادامه پوشش بيمه ‌اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر كه از پوشش بيمه ‌اي خارج مي‌ شوند، در صورت استمرار حق بيمه بر مبناي افراد تبعي درجه (3) بر اساس ضوابط جاري هر سازمان بلامانع است.

5 - حق سرانه بيمه خدمات درماني در سال 1398، مبلغ چهارصد و هشتاد و چهار هزار (000 /484) ريال تعيين مي ‌شود.

6 - يك پنجم نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني كاركنان وظيفه و عايله درجه يك ايشان توسط فرد مشمول و مابقي آن توسط دولت تأمين مي شود.

7 - پوشش بيمه سلامت براي افراد خارجي مقيم در كشور، از جمله پناهندگان گروهي مورد تأييد دفتر اتباع خارجي وزارت كشور الزامي است. شيوه دريافت حق بيمه و برخورداري از يارانه دولت براي تأمين حق بيمه بر اساس آيين‌ نامه ‌اي خواهد بود كه به تصويب هيئت وزيران مي ‌رسد.

تبصره 4 - نرخ حق سرانه در سال 1398 براي اتباع و مهاجرين خارجي مبلغ (000 /890) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي ‌شود.

[4] 5 - به منظور اجراي بند (6) تصويب نامه شماره 37995 /ت54240هـ مورخ 3 /4 /1396 مبني بر ايجاد نظام پرداختي مبتني بر گروه‌ هاي تشخيصي به بيمارستان ها، دانشگاه‌ هاي علوم پزشكي مي ‌توانند ضمن اجراي نظام پرداخت مذكور بر اساس مصوبه هيئت امناي خود، نسبت به تغيير روش پرداخت به پزشكان از نظام كارانه (FFS) مطابق ضوابط ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در سقف مصوبه شوراي حقوق و دستمزد مورخ 15 /9 /1395 از منابع درآمد اختصاصي خود مشروط بر عدم ايجاد بار مالي جديد، اقدام نمايند.

[5] 6 - اين تصويب ‌نامه از ابتداي فروردين ماه سال 1398 لازم‌ الاجرا است.

اسحاق جهانگيري
معاون اول رييس جمهور